Регистрационный № ________
Директору ГБПОУ Республики Марий Эл «АДТ»
Кожину Дмитрию Валерьевичу
|
Фамилия __________________________________ |
Гражданство _____________________________ |
|
Имя ____________________________________ |
Паспорт серия _______ № _________________
выдан ___________________________________
___________________ |
|
Отчество___________________________________
при наличии |
|
|
Дата рождения_____________________________ |
_________________________________________________
|
|
Место рождения____________________________
по паспорту
__________________________________________
|
___________________________________________
________________дата выдачи________________ |
проживающего по адресу:
по паспорту ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
фактически (указывать, если отличается от места проживания по паспорту) ___________________________________
________________________________________________________________________________________ телефон __________________________
Сведения о родителях (Ф.И.О., место работы, № телефона):
Мать: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Отец: ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _______ курс по (профессии) специальности______________________
____________________________________________________________________________________
со сроком обучения _________________________________ по очной , заочной форме обучения;
на места в рамках контрольных цифр приема (за счет средств республиканского бюджета),
по договорам с оплатой стоимости обучения.
О себе сообщаю следующие сведения:
Окончил в ________ году __________________________________________________________
(указать образовательное учреждение)
____________________________________________________________________________________
Документ о предыдущем уровне образования: аттестат об основном общем образовании (9 кл.) , аттестат о среднем общем образовании (11 кл.) , диплом о среднем профессиональном образовании , другое _____________________________________________________________________________________________________его № _____________________________________; не имею основного общего образования
Изучаемый ранее иностранный язык: английский , немецкий , французский , другой ______________________, не изучал.
При поступлении имею следующие льготы _______________________________________________
Документ, предоставляющий право на льготы, ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Нуждаемость в общежитии: нуждаюсь ; не нуждаюсь .
Согласно Правилам приема прилагаю следующие документы:
1. Аттестат + (1 копия) ___________________________________________________
2. Копия паспорта 1 стр. и прописка _______________________________________
3. Фото 3х4 – 4 шт. ______________________________________________________
4. Медицинская справка (форма 086-У)_____________________________________
Среднее профессиональное образование получаю
в первый раз, во второй раз ______________________
подпись
Оригинал документа об образовании для зачисления
обязуюсь предоставить не позднее 15 августа 2019 г. ______________________
подпись
|
С копиями Устава техникума, Лицензии на право осуществления образовательной деятельности, Свидетельства о государственной аккредитации и приложениями к ним, Договорами на предоставление образовательных услуг за счет средств бюджета РМЭ и оказание дополнительных платных образовательных услуг в сфере профессионального образования, Правилами приема в техникум на 2016 г. ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования) |
______________________
подпись |
Личной подписью подтверждаю согласие на обработку
своих персональных данных в порядке, установленном
Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ
«О персональных данных» ______________________
подпись
«_____» ________________ 20__ г. ______________________
подпись
Документы принял ________________/___________________________/____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)