В отдел образования и по делам
                                                                                     молодёжи администрации
                                                                                     Оршанского муниципального района
                                                                                     от ___________________________________
                                                                                      _____________________________________
                                                                                                                                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

    Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: __________________
_______________________________________________________________________________,
номер телефона, адрес электронной почты: __________________________________________,
                                                                                                                  (указывается при наличии)
Являюсь:
	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,	
	законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	
	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)	
	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
	
	лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,	
	представителем, действующим на основании доверенности,
	
прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), (число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации: _________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _________________
________________________________________________________________________________
место проживания _______________________________________________________________
    страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________________

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,	
	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,
___________________________________________________________________________
(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)	

Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в _________ году 
(указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального  обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях)
в _____________________________________________________________________________ .
 (указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

    К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________________
8.__________________________________________________________________________
9.__________________________________________________________________________
10.__________________________________________________________________________

    Я, ___________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
                                                                                      ____________________________________
                                                                                                                                                            (подпись, дата)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений

Дата приема документов
«___»__________201_ г.

Регистрационный номер_______	В отдел образования и по делам
молодёжи администрации
Оршанского муниципального района	

Заявитель __________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
документ, удостоверяющий личность заявителя:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проживающий по адресу: ______________________________________________
____________________________________________________________________
действующий в интересах _____________________________________________
                                                                    (Ф.И.О., дата рождения гражданина, в интересах которого подается заявление)
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность гражданина, в интересах которого подается заявление: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
проживающего по адресу:______________________________________________
____________________________________________________________________
на основании ________________________________________________________
                              (Документ удостоверяющий полномочия заявителя, либо документ, свидетельствующий об объявлении
____________________________________________________________________
несовершеннолетнего гражданина полностью дееспособным (эмансипированным) при обращении гражданина в возрасте до 18 лет)
____________________________________________________________________
прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений _________________________________
                                                                                                                      (Ф.И.О., дата рождения гражданина)
________________________________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года 
№ 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных. 
	
					;	
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)		
К заявлению прилагаются копии следующих документов:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________
8.____________________________________________________________________ 
9.____________________________________________________________________
10.___________________________________________________________________
11.___________________________________________________________________
12.____________________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню копии документов приняты

“		”		20		г.	

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

_________________