Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

Форма 8

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший		
	(дата несчастного случая)	
с		
	(фамилия, инициалы пострадавшего)	
работающим(ей), работавшим(ей)		
	(профессия (должность) пострадавшего, место работы:	
	
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы  работодателя — физического лица	
	
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)	
	
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №		,	
утвержденным	«		»		20		г.		
	
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)	

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения		
	
(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа	
	;	
судебно-медицинской экспертизы)	
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего		дней.	
Освобожден от работы с	«		»		20		 г.	по «		»		20		г.	
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую

работу)		 рабочих дней;	
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая

на производстве		руб.;	
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-

водстве		руб.;	
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов

и др.)		руб.;	
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

	руб.;	
(сумма строк 4—7)	

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

	;	
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)		
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-

ние (в случае смерти пострадавшего)		
	(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика	
	;	
о назначении указанных сумм, размер сумм)		
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела

по факту несчастного случая на производстве		
	
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)	

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,	
	
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и	
	
других документах, принятых по результатам расследования)	

	

	

Работодатель (его представитель)		
	(фамилия, инициалы, должность, подпись)	

Главный бухгалтер		
	(фамилия, инициалы, подпись)	

Дата