Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)

Форма 2

	Форма Н-1
Один экземпляр направляется
	пострадавшему или его
	доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
« | | » | | 20 | | г.

Печать

АКТ № |
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая |
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший |
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя —
физического лица)
Наименование структурного подразделения |

3. Организация, направившая работника |
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество |
пол (мужской, женский) |
дата рождения |
профессиональный статус |
профессия (должность) |
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| (число полных лет и месяцев)
| , в том числе в данной организации |
| | (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж |
| (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес-
| (нужное подчеркнуть) |
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
(число, месяц, год)
Стажировка: с	« | | » | | 20 | | г. 	по « | | » | | 20 | | г.
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

шел несчастный случай: с	« | | » | | 20 | | г.	по « | | » |
20 | | г. |
| | | (если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай |
| (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай |
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю |
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда | | ;

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) |
| ^*;

8. Обстоятельства несчастного случая |
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия |

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья |
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая |
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая |
| (указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных  нормативных  правовых  и  локальных  нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица |
(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки |

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая |
| (фамилии, инициалы, дата)